Gerelateerde onderwerpen
Inleiding
Een cornea ulcus is een locale necrose van het corneaweefsel, veroorzaakt door invasie van een bacterie, schimmel, virus of Acanthamoeba. Het kan worden geïnitieerd door mechanisch trauma of voedingsdeficiënties. Symptomen zijn progressieve roodheid, corpus alienum sensatie, jeuk, lichtschuwheid en tranen. De diagnose wordt gesteld met behulp van spleetlamponderzoek, fluoresceïne kleuring en microbieel onderzoek. Behandeling met topische antibiotica en dilaterende druppels, is urgent en vereist een opthalmoloog.
Oorzaken
Cornea ulcera verschijnen bij complicaties van herpes simplex keratitis, neurotofische keratitis, chronische blepharitis, trachoom, bulleuze keratopathie en cicatriciële pemphigus. Inadequate sterilisatie van contactlenzen kan een bron van infectie zijn. Mechanische irritatie kan leiden tot bacteriële infectie na het slapen met contactlenzen in, cornea trauma of corpus alienum in de cornea. Ulcereraties kunnen ook veroorzaakt worden door ooglidabnormaliteiten, zoals entropion, trichiasis en corneablootstelling door het niet compleet kunnen sluiten van het oog (bv lagophthalmos, Bellse parese, oogliddefecten na trauma en exophthalmus). Ulcereaties kunnen secundair verschijnen bij vitamine A- of proteïne-deficiëntie. Ulceraties kunnen een zeldzaam stadium zijn van recidiverende herpes simplex keratitis en zijn moeilijk te behandelen. Ulceraties veroorzaakt door Acanthamoeba en schimmels zijn traag (indolent), maar Pseudomonas aeruginosa ontwikkelt progressieve, diepe en uitgebreide corneanecrose. Cornea ulcaraties neigen tot genezing met littekenweefsel, hetgeen vertroebeling van de cornea en een verminderde visus veroorzaakt. Uveitis, corneaperforatie met irisprolaps, pus in de voorste oogkamer (hypopyon), panophthalmitis en destructie van het oog kunnen voorkomen met of zonder behandeling. Hoe dieper de ulcus, des te ernstiger de symptomen en complicaties.
Symptomen
Continue oogpijn, foreign body sensatiie, lichtschuwheid en traanvocht is in het begin minimaal. Een cornea ulcus begint als een doffe, grijze, scherp begrensde oppervlakkige vertroebeling en vervolgens necrose en vormt uitendelijk een diepe, uitgeholde ulcus. Een epitheeldefect is aanwezig en kleurt aan met fluoresceïne. Aanzienlijke corneahyperemie is gebruikelijk. Bij langbestaande gevallen kunnen bloedvaten vanuit de limbus ingroeien (cornea neovascularisatie = angiogenese). Het ulcus kan zich uitbreiden in de breedte van de cornea en/of dieper doordringen. Hypopyon (een laag witte bloedcellen in de voorste oogkamer) kan ontstaan. Cornea ulceraties door Acanthamoeba zijn zeer pijnlijk en laten voorbijgaande epitheliale defecten, multiple cornea stroma infiltraties en in een later stadium, grotere ringvormige infiltraten zien. Ulceraties door schimmels zijn meer chronisch dan bacteriële ulcers, infiltraten hebben een grotere dichtheid en laten in de periferie geïsoleerde eilandjes van infiltraten (satelliet lesies) zien.
Diagnose
De diagnose wordt gesteld middels fluoresceïne aankleuring: cornea-infiltratie met een epitheeldefect. Alle, behalve kleine ulceraties, moeten worden gekweekt met een steriele platinaspatel (meestal verricht door een ophtalmoloog).
Behandeling
- Behandeling van alle cornea ulceraties begint met moxifloxacin 0.5% of gatifloxacin 0.3% voor kleine ulcers en sterkere antibiotica druppels, zoals tobramycine 15 mg/mL en cefazoline 50 mg/mL voor grotere ulcers.
- Afdekken van het oog is gecontraïndiceerd, omdat het een donkere, warme bacterofiele omgeving creëert en interfereerd met de werking van topicasche geneesmiddelen.
- Herpes simplex wordt behandeld met trifluridine 1% druppels elke 2 h overdag of acyclovir 400mg po 5 keer per dag durante 10 dagen.
- Schimmel infecties worden behandeld met een van de vele topische antischimmeldruppels (bv natamycin 5% of amphotericin B 0.15%). Bij ernstige infecties kan orale ketoconazole, fluconazole of itraconazole nodig zijn.
- Bij Acanthamoeba, bestaat de gebruikelijke therapie uit propamidine en neomycine aangevuld met miconazole, clotrimazole en orale ketoconazol. Een nieuwere behandeling bestaat uit polyhexamethylene biguanide 0,02% of chlorhexidine 0,02% totdat klinische verbetering zichtbaar is, waarna de frequentie geleidelijk kan worden verminderd en voortgezet voor een aantal maanden totdat de gehele ontsteking is verdwenen. Polyhexamethylene biguanide en chlorhexidine zijn niet beschikbaar als oculair agens, maar kunnen worden bereid door een apotheek.
- In verschillende gevallen kan wondexcisie van het geïnfecteerde epitheel of zelfs keratoplastiek nodig zijn. Patiënten met een slechte compliantie of bij grote, centrale of ongevoelige ulcers voor therapie dienen opgenomen te worden.
Bron
- L.D. Bores. Refractive Eye Surgery 2nd Edition 2000. Wiley-Blackwell.
- D.Y. Kunimoto, K.D. Kanitkar, M.Makar, M,A. Friedberg. The Wills Eye Manual: Office and Emergency Room Diagnosis and Treatment of Eye Disease 4th Edition 2000.Lippincott Williams & Wilkins.
- D.J. Spalton, R.A. Hitchings, P. Hunter. Atlas of Clinical Ophthalmology 3rd Edtion 2004. Mosby.
